■保護者様のお名前(必須)
■保護者様のお名前のフリガナ
　（カタカナ）(必須)
■お子様のお名前(必須)
■お子様のお名前のフリガナ
　（カタカナ）(必須)
■お子様の性別 男　　 女
■学年(必須)
■郵便番号(必須) -
■都道府県(必須)
■市区町村・番地(必須)
■マンション等
■電話番号（携帯可）(必須) - -
■メールアドレス(半角英数字)
■メールアドレス(半角英数字)
(確認のため再入力)
■ご要望などありましたらご記入
　下さい
控えのメールを自分に送る（送信元へ写しを送信）